Алгоритм MARCH: все, що треба знати

Підготували статтю, в якій розповідаємо що таке MARCH алгоритм, коли і як саме його застосовують при наданні допомоги постраждалим. Ви дізнаєтеся, з яких етапів складається алгоритм та які дії виконує рятувальник на кожному з них. У більшості випадків ці прості речі справді рятують життя.

Що таке алгоритм MARCH

Алгоритм MARCH — це абревіатура для позначення послідовності дій при наданні домедичної та медичної допомоги в екстремальних ситуаціях:

• М — Massive Hemorrhage (масивна кровотеча);
• А — Airway (дихальні шляхи);
• R — Respiration (дихання);
• C — Circulation (кровообіг);
• H — Hypothermia/Head Injury (гіпотермія/травма голови).

Залежно від ймовірного часу смерті (чим швидше може настати смерть, тим негайніше треба діяти), ця послідовність включає етапи допомоги при:

• масивній кровотечі (особливо з ран кінцівок);
• непрохідності дихальних шляхів;
• проблемах з диханням (найчастіше при пораненнях грудної клітки);
• проблемах з кровообігом (при втраті великого об’єму крові);
• проблемах з переохолодженням і при травмах голови.

Сьогодні цей підхід, із деякими змінами, також поширюється на екстремальні ситуації, пов’язані з цивільною медициною (тілесні ушкодження під час ДТП, аварій на промисловості, природних катаклізмів, обстрілів цивільного населення тощо), коли важливо швидко та послідовно реагувати на різноманітні проблеми, що виникають.

Застосування алгоритму MARCH дозволяє:

1. Оптимізувати процеси домедичної та медичної допомоги.
2. Збільшити шанси на виживання під час бойових дій та в екстремальних ситуаціях.

Важливо розуміти, що ефективність застосування алгоритму MARCH при наданні допомоги залежить від наявності загрози, небезпеки на місці події, а також умінь рятівника надавати допомогу та наявних ресурсів (наприклад, від наявності аптечки тощо).

Якщо йдеться про цивільні умови, дуже важливо викликати медиків якнайшвидше — своєчасне надання кваліфікованої медичної допомоги є запорукою виживання постраждалих під час екстрених ситуацій. Також слід пам’ятати, що у цивільних умовах допомога надається за алгоритмами, прописаними у Наказі МОЗ України № 441 від 09.03.2022 року, розробленими на основі згаданої концепції, які в цілому відповідають алгоритму MARCH.

Важливо: застосування деяких методик, призначених у MARCH алгоритмі для військових, заборонене при наданні допомоги у цивільних умовах.

Послідовність дій за алгоритмом MARCH

Алгоритм дій MARCH відображає послідовність заходів з метою запобігання п’яти найбільш частим (за статистикою) превентивним смертям під час екстремальних ситуацій, насамперед під час бойових дій, і включає наступні етапи:

1. Massive Hemorrhage (масивна кровотеча). Пріоритетом є зупинка загрозливих зовнішніх кровотеч з кінцівок і тулуба. Це можна робити навіть руками, також можуть застосовуватися джгути/турнікети, кровоспинні бинти, бандажі тощо.
2. Airway (дихальні шляхи). Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Застосовуються методи для підтримки чи відновлення прохідності дихальних шляхів постраждалого.
3. Respiration (дихання). Проводиться оцінка дихання та надання відповідної допомоги для покращення дихальної функції, здійснюється контроль за диханням.
4. Circulation (кровообіг). На цьому етапі переходять до оцінки та відновлення кровообігу, функції серцево-судинної системи. Застосовують методи для збереження наявного об’єму циркулюючої крові та його поповнення.
5. Hypothermia/Head Injury (гіпотермія/травма голови). Заходи для запобігання гіпотермії (переохолодженню) та надання допомоги при травмах голови.

Обсяг допомоги залежить, крім іншого, від кваліфікації рятувальника. Розглянемо детальніше обсяг надання допомоги на кожному етапі в межах, доступних більшості військовослужбовців, але не цивільним особам-рятувальникам.

Зазначимо, що не будемо торкатися питання про гарантування безпеки на місці надання допомоги, про це військовики мають подбати відповідно тактичних умов і наказів командування.

Етап M: Massive Hemorrhage (масивна кровотеча)

Послідовність дій за алгоритмом MARCH на цьому етапі залежить від зони перебування постраждалого.

В зоні прямої загрози слід:

• зупинити масивну зовнішню кровотечу з кінцівок, наклавши надійний турнікет від перевіреного виробника (наприклад, SICH-tourniquet або рекомендований протоколом ТССС) поверх одягу, обов’язково на 5-8 см вище рани, якщо рану видно, або максимально високо на кінцівці (можна на одяг), якщо рану не видно;
• перетягнути або перенести в укриття постраждалого, який непритомний або не може рухатися, витягнути постраждалого з палаючого транспорту/будівлі, зупинити процес горіння.

Всі інші втручання відкладають на потім.

Читайте також: Перша допомога при кровотечах: види кровотечі, алгоритм дій

В зоні непрямої загрози та в безпечній зоні слід:

• перевірити кінцівки/пахви/пах та за потреби накласти відповідний турнікет чітко на 5-8 см вище рани, якщо рану видно або максимально високо на кінцівці (можна на одяг), якщо рану не видно;
• перевірити, чи зупинилася кровотеча та чи не відчувається пульс дистальніше (нижче) накладеного турнікета (рани);
• накласти другий турнікет поряд із першим, якщо кровотеча не припиняється;
• позначити час накладення на всіх турнікетах;
• затампонувати рани (кінцівки, пахви, паху) за допомогою звичайного або кровоспинного (гемостатичного) бинта й здійснювати тиск на рану (руками) не менше 3 хвилин при масивній зовнішній кровотечі, що не піддається накладанню турнікета;
• перевірити чи зупинилася кровотеча; потім закріпити бинт тиснучою пов’язкою;
• за неможливості тампонування рани та використання турнікета — здійснювати тиск на рану (руками) та продовжувати тиск до прибуття допомоги.

Читайте також: Джгут і турнікет: що це таке, у чому різниця

Етап А: Airway (дихальні шляхи)

Допомогу на цьому етапі алгоритму MARCH можна частково надавати в зонах прямої та непрямої загрози.

В зоні прямої загрози:

• після зупинки масивної кровотечі, покласти постраждалого без свідомості у стабільне бічне положення, тобто в положення лежачи на боці.

В зоні непрямої загрози та в безпечній зоні надання допомоги на етапі «А» має наступні особливості: 

1. Постраждалий у свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів не потребує проведення додаткових заходів:
   • слід допомогти постраждалому, який у свідомості, зайняти зручне положення;
2. Постраждалий у свідомості та з ознаками непрохідності:
   • слід оглянути та за можливості видалити предмети, що спричиняють обструкцію;
3. Постраждалий без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:
   • перемістити постраждалого у стабільне положення, або підняти підборіддя, або висунути нижню щелепу, або застосувати назофарингеальний повітровід;
4. Постраждалий непритомний та з ознаками непрохідності:
   • слід оглянути та, якщо це можливо, видалити предмети, що спричиняють обструкцію, потім виконати маневр з підйому підборіддя / висування щелепи у постраждалих без свідомості;
   • повернути непритомного постраждалого у стабільне бокове положення;
   • іммобілізувати (знерухомити) шийний відділ хребта, якщо дозволяють обставини та довкілля, та якщо є підозра на тупу (закриту) травму хребта і/або голови.

Етап R: Respiration (дихання)

На цьому етапі, оцінка стану постраждалого за алгоритмом MARCH і надання допомоги дозволяються тільки в зоні непрямої загрози та в безпечній зоні. Для цього слід:

• оцінити, чи нормальне дихання, чи є проблеми (часте, важке, поверхневе дихання тощо);
• перевірити передню, задню та бокові частини грудної клітки на наявність ран;
• усі відкриті рани грудної клітки та/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наліпкою з клапаном;
• якщо немає наліпки з клапаном, можна скористатися наліпкою без клапану;
• якщо немає в наявності наліпки, можна використати будь-яке водонепроникне покриття (армований скотч, гумову обгортку, харчову плівку тощо) та зафіксувати його за допомогою армованого скотча, бинта;
• постійно контролювати наявність ускладнень дихання (часте, важке, поверхневе дихання тощо);
• якщо проблеми з диханням не зникли або навпаки ― з’явилися, і у постраждалого накладена оклюзійна наліпка, слід або відклеїти один край наліпки, або повністю її зняти;
• перемістити постраждалого у стабільне бокове положення, поки він не прийде до тями, після чого посадити його для підтримання прохідності дихальних шляхів у разі щелепно-лицевої травми.

Етап С: Circulation (кровообіг)

Допомога на цьому етапі алгоритму MARCH надається тільки в зоні непрямої загрози та в безпечній зоні. На цьому етапі слід:

• перевірити попередньо застосований турнікет — зробити огляд рани та вирішити, чи турнікет потрібен;
• якщо турнікет потрібен, замінити будь-який турнікет для кінцівки, розташований поверх одягу, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище місця кровотечі та впевнитися, що кровотеча зупинилася;
• якщо немає травматичної ампутації, слід перевірити периферичний пульс (нижче рани);
• якщо кровотеча триває, або пульс нижче рани й досі наявний, слід зробити ще один оборот турнікета або накласти додатковий турнікет, розмістивши його безпосередньо поряд з першим, з метою як зупинки кровотечі, так і усунення пульсу нижче рани;
• якщо кровотеча може контролюватися іншими засобами, всі зусилля слід спрямувати на якнайшвидшу евакуацію постраждалого до медиків (або доправлення медиків до постраждалого) для заміни турнікета протягом не більше ніж 2 годин;
• перевірити ефективність накладених кровоспинних пов’язок (бандажів) — чи відсутня видима зовнішня кровотеча;
• застосувати додатковий тиск, якщо кровотеча не припиняється;
• після накладення бандажу обов’язково перевірити пульс нижче рани — він має відчуватися;
• тримати всі турнікети видимими (не закритими одягом / спорядженням);
• перевірити все тіло (передню частину, спину та кінцівки), щоб виявити місця додаткових кровотеч, за їх наявності — оголити рани та зупинити кровотечу;
• оцінити наявність геморагічного шоку (слабкий або відсутній пульс на променевій артерії та/або змінений стан свідомості (за відсутності черепно-мозкової травми), за наявності — якнайшвидше повідомити медиків.

Вкрай важливо користуватися тільки перевіреними кровоспинними засобами, що виготовлені з дотриманням усіх міжнародних вимог і медичних стандартів. До таких засобів належить, наприклад, «ізраїльський» бандаж SICH-Bandage, який не містить латексу, має аплікатор тиску, можливість відкривання Stop-N-Go. Також наявні неприлипаюча подушечка, еластичний бинт і фіксуюча скоба.

Етап Н: Hypothermia/Head Injury (гіпотермія/травма голови)

Допомога також надається тільки в зоні непрямої загрози та в безпечній зоні. На цьому етапі необхідно:

При гіпотермії (переохолодженні): 

• мінімізувати вплив холоду, підклавши під постраждалого ізоляційний матеріал;
• залишити на постраждалому захисне спорядження;
• за можливості, замінити мокрий одяг на сухий;
• використати будь-які сухі та теплі речі, щоб зупинити/попередити переохолодження;
• використати зігрівальні засоби (не допускати прямого контакту зі шкірою постраждалого).

При травмах голови та очей:

а) проникаюче поранення ока:

• закрити око (імпровізованим) жорстким щитком, уникаючи тиску на око;
• застосувати антибіотики з набору ліків індивідуальної військової аптечки (АМЗІ)

б) травми голови:

• перевірити наявність ознак травмування (свідомість, наявність на голові ран, синців навколо очей і за вухами, кровотечі з носа та/або вух, а також перевірити зіниці (нормальні, розширені, звужені, несиметричні) та їхню реакцію на світло);

• при підозрі на травму голови — повідомити якнайшвидше медиків.

В чому небезпека недотримання алгоритму MARCH

Недотримання послідовності дій за алгоритмом MARCH під час надання допомоги в умовах бойових дій загрожує загибеллю постраждалого або значним ускладненням його поранення, і як результат — інвалідизацією: цей алгоритм було розроблено саме щоб запобігти цим наслідкам.

Часті питання: відповідає SICH

Чи передбачена відповідальність за недотримання алгоритму MARCH?

Формально, алгоритм MARCH не є офіційним документом (наказом, постановою або законом), і відповідальність за його недотримання в нашому законодавстві не передбачена. Але відповідальність може настати, якщо недотримання певних алгоритмів (наприклад, протоколів надання домедичної допомоги, визначених Наказом МОЗ України № 441 від 09.03.2022 року, які загалом відповідають алгоритму MARCH та є обов’язковими для виконання особами без медичної освіти, зобов’язаними надавати домедичну допомогу за своїми службовими обов’язками, також військовослужбовцями під час ведення бойових дій) призвело до тяжких наслідків.

Що таке концепція TCCC, до складу якої входить алгоритм MARCH?

Концепція ТССС (Tactical Combat Casualty Care — допомога постраждалим під час бойових дій) розроблена фахівцями військової медицини США для уникнення «необов’язкових» або превентивних смертей, тобто таких, яким можна запобігти, якщо вчасно допомогти. Алгоритм MARCH є невід’ємною складовою ТССС і відображає послідовність дій для запобігання п’яти найбільш частим (за статистикою) превентивним смертям, залежно від ймовірного часу їх настання: чим швидше може настати смерть, тим негайніше треба діяти, тим вищий пріоритет цієї допомоги.

Чи обов’язково дотримуватися алгоритму MARCH у червоній зоні?

Алгоритм MARCH застосовують при допомозі в бойових умовах. Якщо допомога надається, треба дотримуватися цього алгоритму. Від тактичної ситуації або безпечності місця надання допомоги залежить тільки її обсяг. Зазначимо, що термін «червона зона» вже давно не використовується, замість нього використовують терміни «допомога під вогнем» або «зона прямої загрози».

Яка основна ціль алгоритму MARCH?

Алгоритм MARCH розроблено для надання вчасної та необхідної допомоги в бойових умовах для уникнення «необов’язкових» або превентивних смертей, тобто таких, яким можна запобігти, якщо вчасно допомогти.

Джерело зображень: Shutterstock